Een oorzaakanalyse is belangrijk en lijkt bijzonder veel op een failure analyse. Vorige week leerde ik wat een failure analist doet. Afstrepen. Onderzoeken waar de fouten en risico’s zitten. Toch merkte ik gauw dat er grote verschillen zitten tussen beide.

Neem bijvoorbeeld je auto. Als die het ineens niet meer doet, dan kan dat liggen aan één van de vele elektronische chips in die auto. Een stukje silicium van een paar millimeter groot dat niet naar behoren functioneert, kan ervoor zorgen dat de hele auto, die vele malen groter is, niet meer werkt.

Kom er dan maar eens achter waar de ‘failure’ zit. Voor de autofabrikant is het natuurlijk van groot belang om snel en secuur te achterhalen wat er fout gaat. Is het de fabricage? Zit het in het ontwerp? Zijn er extreme omstandigheden waaronder de chip moet functioneren?

Toetsen, meten, simuleren, alles onder de loep leggen. Afstrepen en uitsluiten van failure mechanismen en risico’s. Tot de kleinste transistor aan toe. Dat doet een failure analist.

Hoe leidt een opeenvolging van fouten tot de uiteindelijke schade?

En nog een stap verder: wat nu als de chip niet van silicium is, maar bestaat uit een x-aantal mensen. Hoe kun je dan risico’s die binnen een team of organisatie bestaan uitsluiten? Uiteraard zonder het bestaande systeem te beschadigen, want het is moeilijk een simulatie op een team los te laten.

Net als bij de chip (of het systeem waar deze chip onderdeel van uitmaakt) gaat het om de samenhang, het vinden van het falende aspect (foutlokalisatie) en dan onderzoeken wat er precies mis ging. De complexiteit zit erin het gehele systeem te doorzien, met alle verbindingen en menselijke factoren daarin. Ook een team of organisatie kan worden gezien als een systeem.

Hoe ga je binnen de cultuur van je organisatie op zoek naar de risico’s?

En dat dan zonder continue het chipje te vertellen dat ie niet functioneert, zijn werk anders moet gaan inrichten of hem met diverse reflectie-sessies van zijn werk te houden.

In de accountancy wordt dit gedaan door middel van een oorzakenanalyse. Inmiddels verplicht gesteld door de AFM. Welke óórzaken zijn er voor het (niet) behalen van kwaliteit. Hier komen de mens, de cultuur, de samenwerking, de waarden en kwaliteitseisen samen. Aspecten die zich lastiger laten testen dan het elektrische circuit van een chip.

Om te voorkomen dat het zoeken naar een oorzaak direct het zoeken naar failure wordt, geven we je vijf tips om mee te nemen bij een goede oorzaakanalyse:

1. Eerlijk zijn in verwachtingen in het proces – spreek uit wat je analyseert, hoe je dit gaat doen, waarom (een andere reden dan ‘het is nou eenmaal verplicht’) en wat er met de uitkomst gedaan zal worden. Zo is het transparant wat je doet en wat het doel hiervan is, dat zal je ook helpen in de tweede tip.
    
2. Creëer veiligheid in een spannende situatie - wees je heel bewust van de onveiligheid van het proces. Het kan voelen als kritiek of oordelen. Geef hier aandacht aan en blijf communiceren.
    
3. Oordeelloos vragen stellen en onderzoeken – tijdens de analyse is het belangrijk nog geen meningen of betekenissen te formuleren. Omdat elk onderdeel aan bod komt en een combinatie van factoren soms zorgt voor de oorzaak, kan te snel conclusies trekken ervoor zorgen dat je minder objectief blijft.
    
4. Alert zijn op belangen en stakeholders – wie is er betrokken en gebaat bij de analyse? Waar liggen gevoeligheden en hoe hebben deze invloed op onderlinge relaties? Door belangen en belanghebbenden in kaart te brengen kan de analyse integer worden uitgevoerd.
    
5. Houd het klein - verandering begint bij het individu. Bewandel niet direct de grote zware verander-lijn, maar grijp elke mogelijkheid aan tot individuele verandering.

Kortom, preventief inrichten, kleine stappen en bespreekbaar maken zonder te veroordelen. Op die manier zullen de verbindingen binnen deze menselijke samenwerking beter worden, als een chip die vlekkeloos werkt. Zo zal de kans op risicovol gedrag verkleind worden en blijft je auto gewoon rijden!